RÉSUMÉ

La responsabilité d’un professionnel de santé n’est pas encourue dès lors que la faute qu’il a commise en tardant à alerter un gynécologue obstétricien n’aurait pu éviter la rupture utérine de sa patiente, de sorte qu’il n’existe pas de lien de causalité direct et certain entre les deux. Le devoir d’information du centre hospitalier se limite aux risques prévisibles au regard notamment de l’état de santé et des antécédents de la patiente. La rupture utérine d’un utérus non cicatriciel est un évènement habituellement rare ; il est cependant toujours redouté lors d’un déclenchement de l’accouchement par prostaglandines. Cependant, la cour administrative d’appel estime en l’espèce qu’aucun lien de causalité ne peut être retenu entre ce déclenchement et le préjudice subi. L’accident médical ne peut donc être caractérisé, de sorte que les conditions d’engagement de la soli-darité nationale ne sont pas remplies (CAA de Nantes, 7 février 2020,no 18NT00798).

Une parturiente a été admise le 10 juin 2010 — la décision ne précise malheureusement pas l’heure
de l’admission, laquelle aurait été déterminante pour notre analyse — au centre hospitalier régional
d’Orléans pour y donner naissance à son troisième enfant.

Cette dernière, qui avait accouché par voie basse de ses deux premiers enfants, a été admise au
centre hospitalier régional (CHR) d’Orléans après la rupture spontanée de la poche des eaux et alors
qu’elle avait des contractions douloureuses. Le 11 juin, à 10 h 05 du matin, il a été décidé de déclencher
le travail compte tenu du laps de temps écoulé depuis la rupture de la poche des eaux et du fait que la
parturiente était porteuse d’un streptocoque.

Elle a été transférée en salle de travail à 23 h et prise en charge par un maïeuticien. Le 12 juin, à
1 h 34 du matin, celui-ci a demandé un avis à la gynécologue-obstétricienne de garde en raison d’un
ralentissement du rythme cardiaque fœtal, puis a demandé son intervention vers 1 h 40, après que la
parturiente a ressenti des signes évocateurs d’une rupture utérine.

Le médecin de garde est arrivé à 1 h 45 et a pratiqué une césarienne en urgence. L’enfant est né
à 2 h du matin et présentait des signes d’anoxie supposés être à l’origine des troubles neurologiques
dont il souffre aujourd’hui.

Les requérants ont saisi le tribunal administratif d’Orléans aux fins de condamnation du CHR
d’Orléans ou l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et
des infections nosocomiales (ONIAM) à leur verser la somme de 910 228 euros ainsi qu’une rente
trimestrielle indexée de 25 550 euros en réparation des préjudices qu’ils estiment avoir subis du fait
des conditions de prise en charge de la parturiente lors de son accouchement le 12 juin 2010 ou,
subsidiairement, d’ordonner une nouvelle expertise médicale.

Ils soutiennent que le maïeuticien a tardé à alerter la gynécologue-obstétricienne de garde, et en
déduisent que la césarienne aurait pu être pratiquée avant la rupture utérine et que l’anoxie dont
a souffert l’enfant aurait pu être évitée. Ils soutiennent également que le centre hospitalier n’a pas
respecté son devoir d’information en omettant d’alerter la patiente sur le risque potentiel d’une rupture
utérine.

Par un jugement no 1503825 du 21 décembre 2017, le tribunal administratif d’Orléans a rejeté
leur demande. Ils ont saisi la cour administrative d’appel de Nantes laquelle a réformé le pourvoi
seulement en ce qu’il a mis les frais d’expertise à la charge des requérants (CAA de Nantes, 7 février
2020, no 18NT00798).

Toutefois, toutes les autres demandes ont été rejetées. La cour rappelle que la responsabilité du
professionnel de santé ne saurait être établie en l’absence de lien de causalité entre sa faute et le
préjudice subi par la patiente à savoir la rupture utérine (1). Elle affirme également que le manquement
au devoir d’information n’était pas caractérisé en raison de l’imprévisibilité de la rupture utérine
subie par la parturiente (2) pour enfin exclure l’indemnisation par l’ONIAM du préjudice subi par les
requérants au titre de la solidarité nationale (3).

1. Sur l’exclusion de la responsabilité du professionnel de santé

Une solution qui interroge car selon le Docteur Dieudonné EKOUKOU1 : « dans l’absolue, quand
on administre des prostaglandines à une patiente, on doit l’informer du risque de rupture utérine, car
c’est la principale complication de cette pratique, surtout chez une patiente ayant déjà des contractions
douloureuses. Les prostaglandines servent à induire des contractions utérines ; si une patiente en a
déjà, leur intensité et leur fréquence seront majorées ».

Ainsi, la cour aurait dû analyser l’évolution de la patiente et sa prise en charge : rupture prématurée
des membranes, contractions douloureuses, streptocoque, ralentissements du rythme cardiaque du
bébé, afin de conclure que tout était réuni pour faire une césarienne plus tôt. Un long travail dans
ces conditions était potentiellement dangereux pour la mère et son enfant. La gestion de ce cas laisse
apparaître une faute de l’équipe médicale, il est patent que le lien de causalité existe et le manquement
au devoir d’information ne fait pas de doute.

Aussi, les requérants entendaient alors obtenir réparation de leurs préjudices tant corporel (rupture
utérine et séquelles de l’enfant né) que moral. Toutefois, ce ne sont pas les seuls préjudices qu’ils
estiment avoir endurés dans la mesure où ils soutiennent que le centre hospitalier a également violé
son devoir d’information leur causant un préjudice d’impréparation à la réalisation des risques.

2. Sur l’absence de devoir d’information du centre hospitalier en cas d’imprévisibilité du
dommage

La cour administrative d’appel de Nantes rappelle que la qualification d’évènement naturel de
l’accouchement ne dispense pas le professionnel de santé de son devoir d’information (1), tout en
jugeant qu’en l’espèce il n’en était pas tenu du fait de l’imprévisibilité de la rupture utérine (2).

2.1 Un devoir d’information indépendant du mode d’accouchement

Sur ce plan, la cour administrative d’appel poursuit l’uniformité de la jurisprudence administrative
et judiciaire relative au contenu de l’information médicale.

En effet, selon l’article L. 1111-2 CSP, « toute personne a le droit d’être informée sur son état de
santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention
qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou
graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur
les conséquences prévisibles en cas de refus. [. . .]

Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser. [. . .] En cas de litige,il appartient au professionnel ou à l’établissement de santé d’apporter la preuve que l’information a étédélivrée à l’intéressé dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportéepar tout moyen ».

Cet article issu de la loi du 4 mars 20022 définit les modalités de l’obligation du consentement libre
et éclairé du malade prévu à l’article 3 de la Charte des droit fondamentaux de l’Union Européenne3. Ce
droit à l’information du patient est également garanti par la Cour Européenne des Droits de l’Homme
sur le fondement de l’article 8 de la Convention de Sauvegarde des droits de l’homme et des libertés
fondamentales protecteur du droit au respect de la vie privée et familiale4.

Le Conseil d’État puis la Cour de cassation ont également garanti ce principe afin d’assurer la répa-
ration du préjudice d’impréparation à la réalisation des risques découlant de ce défaut d’information
par les professionnels de santé.

La cour administrative d’appel de Nantes rappelle que « la circonstance que l’accouchement par
voie basse constitue un évènement naturel et non un acte médical ne dispense pas les médecins, en application de ces dispositions, de l’obligation de porter, le cas échéant, à la connaissance de la femme
enceinte les risques qu’il est susceptible de présenter eu égard notamment à son état de santé, à celui
du fœtus ou à ses antécédents médicaux et les moyens de les prévenir.

En particulier, en présence d’une pathologie de la mère ou de l’enfant à naître ou d’antécédents médicaux entraînant un risque connu en cas d’accouchement par voie basse, l’intéressée doit être informée de ce risque ainsi que de la possibilité de procéder à une césarienne et des risques inhérents à une telle intervention. ».

Elle reprend alors à l’identique les termes de l’arrêt du 27 juin 2016 rendu par le Conseil d’État5 dans
lequel était défini l’étendue du devoir d’information du professionnel de santé lors de l’accouchement
de sa patiente. Dans cette espèce, cette dernière avait déjà subi une césarienne lors d’un précédent
accouchement, de sorte qu’un accouchement par voie basse comportait un risque connu de rupture
utérine évalué à 1 %. Le Conseil d’État a alors considéré que le professionnel de santé est tenu d’informer
sa patiente sur l’existence de ce risque même minime. À défaut, la patiente subit une perte de chance
d’éviter le dommage.

La Cour de cassation retient également cette solution dans un attendu de principe identique6.
Toutefois, la portée de ces arrêts était incertaine quant aux limites de l’information à délivrer.
Certains auteurs se sont ainsi interrogés sur les cas où l’état de santé de la mère et de l’enfant ne
présenterait aucune anormalité7.

2.2. Un devoir d’information limité par la prévisibilité du dommage

Pour Julie Mattiussi, Maîtresse de conférences à l’Université de Haute Alsace (CERDACC), l’arrêt de
la Cour de cassation du 23 janvier 2019, de par la deuxième partie de son attendu de principe, revenait
à systématiser l’information des patients sur la possibilité de césarienne8. En faisant référence aux
« risques fréquents ou graves normalement prévisibles que [comporte] un accouchement par voie
basse », il semblerait selon elle que la Première chambre civile impose une information globale sur
toutes les possibilités et alternatives s’ouvrant à la patiente.

La cour administrative d’appel de Nantes dans l’arrêt du 7 février 2020 a jugé que rien ne per-
mettait de prévoir, au regard notamment de son état de santé et de ses antécédents, que la patiente
encourait un risque de rupture utérine à l’occasion du déclenchement de son accouchement. Dès lors,
le centre hospitalier n’était pas tenu de l’informer d’un tel risque. Or comme indiqué supra, l’usage
des prostaglandines oblige le professionnel à cette information.

Toutefois, la cour administrative d’appel opte pour la limitation de la portée de ce devoir
d’information en déterminant l’opportunité du devoir d’information au cas par cas. Elle apprécie la
possibilité que le dommage réalisé se produise selon une approche in concreto. Le risque ne doit pas
seulement être peu probable, la cour précise que « rien ne permettait de [le] prévoir ».

Dès lors, le professionnel de santé n’est tenu de ce devoir d’information à l’égard de son patient seulement si le dommage survenu était prévisible au regard de l’état de santé et des antécédents de la patiente.

Cet arrêt réfute l’idée selon laquelle le devoir d’information englobe tous les risques possibles liés
à un accouchement par voie basse. Seuls sont compris les risques pouvant survenir du fait de l’état de
santé de la mère y compris ses antécédents, et celui de l’enfant.

Il s’agit là d’une application stricte de l’article L. 1111-2 du Code de la santé publique à savoir un
devoir d’information concernant « les risques qu’il est susceptible de présenter ». Il revient alors aux
juges du fond avec l’aide d’expertises de déterminer si le dommage causé aurait pu être prévu.

3. Sur les conditions d’engagement de la solidarité nationale

La cour administrative d’appel de Nantes rappelle la possibilité d’une indemnisation par l’ONIAM
(1), avant de l’écarter en se fondant sur l’absence de lien de causalité entre l’acte de soin et le dommage
subi par la patiente (2).

3.1. La possibilité d’une indemnisation par l’ONIAM

Selon l’article L. 1142-1, II du CSP, « lorsque la responsabilité d’un professionnel, d’un établissement,
service ou organisme mentionné au I ou d’un producteur de produits n’est pas engagée, un accident
médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préju-
dices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu’ils
sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu’ils ont eu pour
le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l’évolution prévisible
de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de
capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant
notamment compte du taux d’atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique, de la durée de
l’arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire. »

En l’espèce, la cour se fonde sur les conclusions scientifiques des experts selon lesquelles « la rupture
d’un utérus non cicatriciel est plus fréquente en l’absence d’un déclenchement du travail par prosta-
glandines et qu’aucun lien de causalité ne peut donc être retenu entre les actes de soins prodigués
à [la patiente] pendant son accouchement et la rupture utérine, inexpliquée », afin de juger que les
conditions d’engagement de la solidarité nationale n’étaient pas remplies. Dès lors, les requérants ne
sont pas fondés à demander que la réparation de leurs préjudices soit mise à la charge de l’ONIAM qui
est un établissement public dont la mission est d’organiser le dispositif d’indemnisation des victimes
d’accidents médicaux.

Pendant longtemps, la difficulté portait sur la définition de l’acte de soin déterminé dans un premier
temps par sa finalité, puis par un critère organique soit sa réalisation par un professionnel de santé.
En définitive, l’approche liée à la finalité de l’acte a été choisie par le législateur par le biais de
l’article 70 de la loi de financement de la sécurité sociale de 2015 qui limite désormais la compé-
tence de l’ONIAM aux actes à « finalité préventive, diagnostique, thérapeutique ou reconstructrice »9.

Concernant l’accouchement, la précision a été apportée par un attendu de principe de la Cour de cas-
sation selon lequel « si l’accouchement par voie basse constitue un processus naturel, les manœuvres
obstétricales pratiquées par un professionnel de santé lors de cet accouchement caractérisent un acte
de soins au sens de l’article L. 1142-1 du Code de la santé publique »10.

Dans l’arrêt du 7 février 2020, la cour administrative d’appel semble avoir adopté cette qualification
de l’acte de soin que représentent les manœuvres obstétricales, dans la mesure où elle ne reprend pas
la définition de la Cour de cassation. La condition qui fait défaut étant, en l’espèce, l’absence d’un lien
de causalité entre l’acte de soin et le dommage subi par la patiente.

3.2. Une confusion entre probabilité d’anormalité et lien de causalité

Dans cette espèce, la cour administrative d’appel de Nantes considère que le déclenchement de
l’accouchement par l’administration de prostaglandine ne peut avoir conduit à la rupture utérine de
la patiente dans la mesure où la probabilité que ce dommage survienne est plus importante sans cet
acte de soin.

On pourrait penser à juste titre que la cour semble confondre la probabilité de survenance du risque
de rupture utérine et le lien de causalité de celle-ci avec l’acte de soin prodigué.
Afin d’être éclairé, il convient de se référer à deux décisions du 12 décembre 2014, par le truchement
desquels le Conseil d’État estime que la condition d’anormalité « doit toujours être regardée comme
remplie lorsque l’acte médical a entraîné des conséquences notablement plus graves que celles aux-
quelles le patient était exposé de manière suffisamment probable en l’absence de traitement » et que,
dans le cas contraire, les conséquences « ne peuvent être regardées comme anormales sauf si, dans les
conditions où l’acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible »11.

Dans une décision du 4 février 201912, le Conseil d’État a estimé qu’un taux de 3 % de probabilité
de survenance du risque permettait de qualifier cette anormalité.

Dans l’ensemble de ces arrêts, ce critère est distinct du lien de causalité entre l’acte de soin et
la survenance du dommage. Or, lorsque la cour administrative d’appel de Nantes énonce que « la
rupture d’un utérus non cicatriciel est plus fréquente en l’absence d’un déclenchement du travail par
prostaglandines et qu’aucun lien de causalité ne peut donc être retenu », elle semble déduire l’absence
de lien de causalité entre l’acte de soin et le dommage, d’une faible probabilité de la réalisation de
celui-ci.

À ce stade, seule une décision du Conseil d’État viendrait clarifier le lien étroit entre la causalité
du préjudice et sa probabilité. Sur le prisme de la pure technique médicale, le cas d’espèce laisse
entrevoir des erreurs d’appréciation et de mauvaises décisions dès le départ. Le choix de recourir à
des prostaglandines chez une femme qui a des contractions « particulièrement douloureuses » expose
justement à la rupture utérine, elle-même pourvoyeuse d’anoxie fœtale. Les protocoles du CNGOF et
de la Haute Autorité de la Santé préconisent de déclencher vers la 12e heure suivant la perte des eaux,
sur en présence d’un streptocoque. Aussi, le délai apparaît largement dépassé ici.

  • 1 Le Docteur Dieudonné Ekoukou est un gynécologue obstétricien qui exerce à la clinique de l’Estrée à Stains (région pari-sienne).
  • 2 Loi no 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.
  • 3 Charte des droits fondamentaux de l’Union Européenne (2000/c 364/01).
  • 4 CEDH 2 juin 2009 no 31675/04.
  • 5 CE, 27 juin 2016, no 386165.
  • 6 Civ, 1 23 janvier 2019, no 18-10.706.
  • 7 L’impréparation aux risques de l’accouchement par voie basse, Julie Mattiussi, Recueil Dalloz 2019 p. 976.
  • 8 L’impréparation aux risques de l’accouchement par voie basse, Julie Mattiussi, Recueil Dalloz 2019 p. 976.
  • 9 Dommage corporel, Mireille Bacache, Recueil Dalloz 2019, p. 2058.
  • 10 Civ 1, 19 juin 2019, no 18-20.883.
  • 11 CE, 12 décembre 2014, no 355052 et 365211
  • 12 CE, 4 février 2019, no 413247.