Résumé

L’ensemble des examens réalisés par l’établissement de santé aurait dû, selon l’expert judiciaire, permettre de diagnostiquer une suspi-cion de fissuration d’anévrisme et conduire à transférer le patient afin qu’il soit pris en charge par un service de neurochirurgie spé-cialisé. Dès lors, l’établissement de santé a commis une faute de nature à engager sa responsabilité.

Cette prise en charge fautive du patient a compromis ses chances d’obtenir une amélioration de son état de santé ou d’échapper à son aggravation, le préjudice résul-tant directement de la faute commise par l’établissement et qui doit être intégralement réparé n’est pas le dommage corporel constaté mais la perte de chance d’éviter la survenue de ce dommage (CAA de Nantes, 21 février 2020, no 18NT03909)

Un homme né en 1969, souffrant de fortes migraines, a été admis le 7 mai 2010 au service des
urgences du centre hospitalier de Centre Bretagne, à Pontivy, pour y passer un scanner cérébral. Cette
imagerie et les examens complémentaires qui ont été réalisés par la suite ont révélé la présence d’un
kyste arachnoïdien de la fosse postérieure, d’un anévrisme de l’artère cérébrale moyenne droite et
d’un anévrisme d’une artère de la vallée sylvienne gauche.

À la demande du service de neurochirurgie du CHU de Rennes, consulté par le centre hospitalier
Centre Bretagne, le patient a également subi, le 11 mai, une ponction lombaire, dont le résultat a été
interprété comme révélant la présence d’une méningite lymphocytaire. Après avoir rec¸ u un traitement
pour cette dernière pathologie, le patient a quitté l’établissement le 22 mai.

Le 12 juin suivant, il a fait un malaise suivi d’un coma. Il a été transféré en urgence au CHU de
Rennes, où il est décédé d’une grave hémorragie cérébrale consécutive à la rupture d’un anévrisme de
l’artère cérébrale moyenne gauche.

Le 10 décembre 2012, sa veuve a saisi la commission de conciliation et d’indemnisation des acci-
dents médicaux (CCI) de Bretagne d’une demande indemnitaire. L’expert neurochirurgien désigné a
déposé son rapport le 24 mai 2014. La CCI de Bretagne a émis le 12 décembre 2013 un avis selon
lequel la réparation des préjudices incombait au centre hospitalier Centre Bretagne en raison d’une
faute ayant entraîné une perte de chance de survie du patient évaluée à 50 %.

Par un jugement avant dire droit du 16 mars 2017, le tribunal administratif de Rennes a ordonné une
nouvelle expertise confiée à un médecin neurochirurgien. L’expert a déposé son rapport le 7 septembre
2017 et a conclu à une perte de chance totale de survie du patient.

Par un jugement no 1405469 du 6 septembre 2018, le tribunal administratif de Rennes a établi la
perte de chance de survie du patient à 75 %, a retenu la responsabilité du centre hospitalier Centre
Bretagne, et l’a condamné à verser l’indemnisation relative.

Le centre hospitalier Centre Bretagne a alors saisi la cour d’administrative d’appel de Nantes,
laquelle, par un arrêt du 21 février 2020 (no 18NT03909) a réformé le jugement uniquement en fixant
le taux de perte de chance de survie du patient à 50 % et, en diminuant les indemnisations afférentes.
Pour ce faire, la cour rappelle l’engagement de la responsabilité légale de l’établissement de santé du
fait d’une prise en charge fautive du patient (1) et en déduire la perte de chance de survie de ce dernier
(2).

1. Sur la responsabilité légale de l’établissement de santé

La succession de fautes commises par les professionnels de santé lors du diagnostic du patient
a rendu sa prise en charge fautive (Section 1.1) et donc de nature à engager la responsabilité de
l’établissement de santé (Section 1.2).

1.1. Le caractère fautif de la prise en charge du patient par l’établissement de santé

Avec l’arrêt Mercier du 20 mai 1936, la jurisprudence judiciaire a consacré la responsabilité contrac-
tuelle du médecin envers ses patients. La Cour de cassation a admis « qu’il se forme entre le médecin et
son client un véritable contrat comportant, pour le praticien, l’engagement, sinon, bien évidemment,
de guérir le malade, ce qui n’a d’ailleurs jamais été allégué, du moins de lui donner des soins, non pas
quelconques, ainsi que paraît l’énoncer le moyen du pourvoi, mais consciencieux, attentifs et, réserve
faite de circonstances exceptionnelles, conformes aux données acquises de la science ; que la violation,
même involontaire, de cette obligation contractuelle, est sanctionnée par une responsabilité de même
nature, également contractuelle ».

La base légale de cette responsabilité était alors l’ancien article 1147 du Code civil relatif à la
responsabilité contractuelle, et ce pour tous les faits antérieurs à la loi du 4 mars 20021.
En parallèle, le Conseil d’État a dégagé un régime de responsabilité pour faute en exigeant dans un
premier temps une faute lourde puis se satisfaisant ensuite d’une faute simple (2). Une responsabilité
sans faute a finalement été acceptée pour les accidents médicaux (3).

Ce régime de responsabilité médicale a été unifié par la loi du 4 mars 2002 (4) qui consacre une
responsabilité légale à l’article 1142-1 du Code de la santé publique. Aux termes du I de cet article :
« Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d’un défaut d’un produit de santé, les pro-
fessionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement,
service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou
de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic

ou de soins qu’en cas de faute ». Cette disposition instaure un principe de responsabilité pour faute
sur lequel se fonde l’arrêt du 21 février 2020.
Il faudra tout de même attendre les arrêts du 28 janvier et 3 juin 2010 pour que la Cour de cassation
limite son fondement à cet article 1142-1 du Code de la santé publique et, ne mentionne plus l’ancien
article 1147 du Code civil dans son visa (5). Pour cette raison, ces arrêts sont qualifiés d’historiques par
Pierre Sargos, Président de chambre honoraire à la Cour de cassation (6).
Dans l’arrêt d’espèce, la cour utilise ce fondement afin de caractériser la faute commise par
l’établissement de santé et considérer qu’elle a été de nature à engager la responsabilité dudit établis-
sement.

1.2. Une prise en charge fautive de nature à engager la responsabilité de l’établissement de santé

En l’espèce, une succession de fautes du corps médical a conduit à une prise en charge fautive du
patient. Le scanner cérébral pratiqué le 7 mai 2010 lors de son admission révélait la présence de deux
discrètes hyperdensités susceptibles d’évoquer un saignement mais qui n’ont pas été décrites dans le
compte rendu du radiologue.

Un scanner avec injection réalisé le 11 mai 2010 a confirmé la présence
d’un anévrisme sylvien de 8 mm et d’un anévrisme sylvien gauche plus petit et les résultats de la
ponction lombaire réalisée le même jour ont été mal retranscrit de sorte que le neurologue en a fait
une interprétation erronée. Il a fait état de 5 hématies au lieu de 45, ce qui aurait permis de suspecter
un saignement en lien avec le syndrome fissuraire. L’IRM réalisée le 14 mai 2010 aurait dû permettre de
détecter les traces d’un micro-saignement récent de la vallée sylvienne gauche mais tel ne fut pas le cas.

En outre, un angioscanner a été demandé à deux reprises sans être réalisé alors même que les experts
s’accordent à dire qu’un tel examen aurait été de nature à poser une indication thérapeutique adéquate.
L’expert judiciaire soutient qu’une suspicion de fissuration d’anévrisme aurait dû être diagnostiquée
au plus tard le 14 mai 2010 et, conduire à transférer le patient vers le CHU de Rennes afin qu’il soit
pris en charge sans délai par le service de neurochirurgie de cet établissement.

La cour d’administrative d’appel a apprécié le comportement du personnel de santé de manière
abstraite par comparaison à un standard de référence soit un médecin diligent placé dans la même
situation. Elle s’est fondée sur le rapport de l’expert judiciaire, afin de déterminer si les erreurs com-
mises par les médecins auraient pu être évitées s’ils avaient été plus consciencieux. Cette appréciation
in abstracto justifie notamment qu’une simple erreur de diagnostic ne soit pas suffisante pour engager
la responsabilité du professionnel de santé, d’autant plus que ce dernier n’est tenu, en principe, qu’à
une obligation de moyen à l’égard de son patient.

Dans cet arrêt du 21 février 2020, la cour a jugé que la prise en charge du patient devait être
considérée comme fautive et de nature à engager la responsabilité de l’établissement de santé. En
effet, les professionnels de santé exerc¸ ant dans cet établissement ont omis de retranscrire dans les
comptes rendus des éléments révélés par les examens, et ce à plusieurs reprises ; d’autres examens
ont été mal interprétés et certains n’ont pas été réalisés. Ces éléments mettent en exergue un manque
de diligence certain qui permet par conséquent de caractériser la faute commise.

La responsabilité de cet établissement de santé est également engagée en raison du préjudice subi
par le patient et causé par la prise en charge fautive.

2. Sur la perte de chance de survie du patient

Concernant les préjudices subis par le patient, la cour administrative d’appel de Nantes retient une
perte de chance de survie dont elle fixe le taux à 50 % (Section 2.2) mais écarte les autres chefs de
préjudice propres au patient du fait qu’ils n’aient pas été causés par la faute de l’établissement, mais
découlent de sa pathologie ((Section 2.1).

2.1. Le préjudice distinct de perte de chance


La perte de chance est définie par la jurisprudence comme « la disparition d’une éventualité favo-
rable » (7). Dans cet arrêt du 14 octobre 2010, la Cour de cassation a considéré que « ni l’incertitude sur
l’évolution de la pathologie ni l’indétermination de la cause du syndrome » ne sont de nature à faire
écarter le lien de causalité entre les fautes du médecin et la perte de chance de survie. De sorte que
si l’incertitude sur ce lien causalité a permis, dans l’arrêt d’espèce, les chefs de préjudice au titre du
déficit fonctionnel temporaire et des souffrances endurées, elle a retenu la perte de chance de survie
du patient.

Pour autant, la possibilité d’un cumul de réparation entre ce préjudice de perte de chance et un
préjudice corporel est communément admise dans la jurisprudence.

En ce sens, La Cour de cassation (8) a soutenu que « le dommage consécutif à une perte de chance
correspond à une fraction des différents chefs de préjudice subis qui est déterminée en mesurant
la chance perdue et ne peut être égale aux atteintes corporelles résultant de l’acte médical ; qu’en
présence de coresponsables dont l’un répond du dommage corporel et l’autre d’une perte de chance, il
ne peut être prononcé une condamnation in solidum qu’à concurrence de la partie du préjudice total
de la victime à la réalisation duquel les coresponsables ont l’un et l’autre contribué. ».

La Première chambre civile détermine la perte de chance comme un préjudice autonome et distinct du dommage corporel causé par la faute du professionnel de santé. Dès lors, ces deux chefs de préjudices peuventse cumuler.

Dans l’arrêt d’espèce, la cour administrative d’appel de Nantes a considéré que « dans le cas où
la faute commise lors de la prise en charge ou le traitement d’un patient a compromis ses chances
d’obtenir une amélioration de son état de santé ou d’échapper à son aggravation, le préjudice résultant
directement de la faute commise par l’établissement et qui doit être intégralement réparé n’est pas le
dommage corporel constaté mais la perte de chance d’éviter la survenue de ce dommage. La réparation
qui incombe à l’hôpital doit alors être évaluée à une fraction du dommage corporel déterminée en
fonction de l’ampleur de la chance perdue. ».

La cour reconnaît que la faute commise par l’établissement de santé a causé une perte de chance
de survie au patient, raison pour laquelle la responsabilité médicale dudit établissement a été mise en
cause. L’évaluation de cette perte de chance doit alors être fixée en fonction des éléments rapportés
par les experts.

2.2. L’évaluation de la perte de chance

En matière de perte de chance, la réparation est généralement partielle dans la mesure où elle
correspond à un pourcentage du préjudice final. La Cour de cassation estime que les juges du fond
doivent procéder en deux temps à savoir évaluer l’entier dommage, puis fixer un pourcentage en
recherchant les chances qu’aurait eu le patient si le diagnostic avait été diligemment réalisé.

La jurisprudence est constante en la matière, l’état antérieur du patient doit être pris en compte
afin d’évaluer sa perte de chance de survie. En ce sens, la Cour de cassation a notamment considéré
que « l’état de faiblesse manifeste », voire « précaire » du patient n’empêche par la reconnaissance d’un
préjudice subi par le patient qui se matérialise en une perte de chance de survie (9).

Dans l’arrêt d’espèce du 21 février 2020, la cour suit cette solution en prenant en compte les chances
du patient « d’obtenir une amélioration de son état de santé ou d’échapper à son aggravation ». Elle se
fonde alors sur les rapports d’expertise afin d’évaluer le pourcentage de perte de chance.

Le premier expert, désigné par la CCI, a conclu qu’au vu des antécédents du patient (hypertension
artérielle, tabagisme, antécédents familiaux), la réalisation d’un angioscanner ou d’une artériographie
aurait conduit à une prise en charge thérapeutique des anévrismes dont il souffrait qui, compte tenu
des délais de cette prise en charge, n’aurait pas pu intervenir avant la date de son décès. Selon lui, la
faute de l’équipe n’avait donc fait perdre aucune chance de survie au patient.

Mais cette analyse ne peut être confirmée car elle repose sur l’idée erronée, ainsi que l’a démontré le
second expert, que les anévrismes dont souffrait le patient n’étaient pas rompus et que leur traitement
pouvait donc être envisagé sans urgence.

L’expert judiciaire, pour sa part, a indiqué que la perte de chance de survie du patient était totale
mais qu’une prise en charge rapide et adaptée n’aurait pas permis de lui éviter tout risque de décès.
La cour a alors considéré que le premier expert avait conclu de manière erronée et que le second
devait être regardé comme ne s’étant pas prononcé. Dès lors, elle a retenu le taux de 50 % fixé par la
CCI de Bretagne dans son avis du 12 décembre 2013, comme étant cohérent avec les éléments de fait
contenus dans les deux rapports d’expertise figurant au dossier.

Il en ressort que si la faute commise par l’établissement de santé est appréciée de manière abstraite,
l’évaluation de la perte de chance qui en découle est, quant à elle, appréciée au cas par cas, raison pour
laquelle la cour se base sur les rapports des experts. Il en découle une certaine incertitude comme
le démontre les rapports contradictoires rendus par les deux experts de l’espèce, et la différence de
pourcentage retenue par le tribunal et la cour.

  • 1 Civ 1, 13 novembre 2014, no 13-22.702.
  • 2 CE, 10 avril 1992, no 79027.
  • 3 Commentaire de la décision no 2016-531 QPC du 1er avril 2016, M. Calos C.
  • 4 Loi no 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.
  • 5 Civ. 1re , 28 janv. 2010, no 09-10.992, Civ. 1re , 3 juin 2010, no 09-13.591.
  • 6 Deux arrêts « historiques » en matière de responsabilité médicale générale et de responsabilité particulière liée au manque-ment d’une médecin à son devoir d’information, Pierre Sargos, Recueil Dalloz 2010, p. 1522.
  • 7 Civ 1, 14 octobre 2010, no 09-69.195.
  • 8 Civ 1, 8 février 2017, no 15-21.528.
  • 9 Civ 2, 10 décembre 2009, no 08-70.034.